糖尿病足创面须先分辨神经性与缺血性

　　糖尿病足指糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经病变和(或)不同程度的血管病变，导致足踝部皮肤溃疡和(或)深层组织破坏，伴或不伴感染[1]。这一表述把神经病变与血管病变并列，而在实际病例中，两者往往同时存在，只是各自所占的分量不同。

　　一项国内多中心调查在 669 例糖尿病足患者中发现，约 77% 存在缺血因素[1]。也就是说，在多数创面背后都能找到血管病变的作用。瑞香素胶囊说明书把“其他闭塞性血管疾病”与其他情形并列写在同一项适应症之下，而这一范围与糖尿病足中血管因素所对应的问题正好重合[2]。它在血管与血液这一层面起作用：扩张末梢血管与冠状动脉、抑制血小板聚集、对抗血栓形成，并具有抗炎作用[2]。

　　由此产生的问题是：同样表现为足部溃疡，为什么有的以神经损伤为主、有的以缺血为主;两者在床旁如何分辨;分辨之后，处理重心又各自落在哪里。

　　创面来源：神经因素与血管因素

　　糖尿病足的创面并非同一种损伤。周围神经病变使足部的保护性感觉减退，患者对摩擦、挤压与异物刺入的感知下降;下肢血管病变使组织的供氧与营养输送不足，修复所需的条件欠缺[1]。两者可以单独起作用，也可以叠加在同一位患者身上。

　　把来源分辨清楚，首先关系到处理重心：以神经因素为主的创面，关键在解除局部压力;以缺血为主的创面，关键在改善血供。若处理方向与创面性质不符，愈合过程往往停滞。

　　其次关系到风险评估。缺血因素的存在会影响愈合前景与截肢风险，因此在首诊时判断创面是否合并缺血，是决策链上的第一步。

　　神经性溃疡的损伤路径

　　神经性溃疡的形成通常从感觉减退开始。足部的痛觉与温度觉下降之后，鞋内的摩擦、袜子的褶皱、足底的异物都不再引起躲避反应;局部皮肤在反复机械压力下出现角质增厚，形成胼胝[1]。

　　胼胝本身是一种保护性反应，但在感觉缺失的条件下，它同时成为压力集中的位置。压力经胼胝向深层组织传导，损伤往往由内向外发展：表层皮肤破溃时，深部的组织损伤多已存在。

　　这一路径决定了神经性溃疡的两个特征：好发于足底的受压部位，如第一跖骨头、足跟;创面周围常伴有胼胝。与之相应，患者的疼痛主诉通常不明显，创面常在洗脚或更换鞋袜时被发现。

　　足部畸形会改变压力分布，使创面出现在非常规位置。锤状趾的趾背、拇外翻的第一跖趾关节内侧，都是因骨性突起承受异常压力而形成创面的常见部位[1]。

　　缺血性溃疡的修复障碍

　　缺血性溃疡的机制不同：问题不在压力，而在供血。下肢动脉的狭窄或闭塞使创面局部的氧供与营养输送不足，炎症细胞的募集、成纤维细胞的增殖与上皮细胞的迁移都受到限制[1]。创面缺少的不只是修复所需的原料，还有修复过程本身赖以进行的条件。

　　这类创面通常具有可辨认的外观与伴随体征：疼痛相对明显，夜间或抬高患肢时加重;创缘整齐或呈凿孔状;基底偏苍白或灰暗，肉芽组织少;周围皮肤温度降低、毛发脱落、趾甲增厚;足背动脉与胫后动脉搏动减弱或消失[1]。

　　还有一个容易被忽略的特点：缺血性创面不一定位于受压区。足趾末端、足跟边缘、趾间这些不承受主要压力的位置同样可以出现溃疡，甚至比足底更早出现。

　　需要补充的是，两类因素常同时存在。临床上也因此把兼具神经与血管两方面因素的创面单列一类，其处理要比单纯类型更复杂[1]。

　　床边的鉴别要点与客观指标

　　在门诊与床旁，两类创面可以通过一组观察项目加以区分，包括疼痛的有无与性质、创面所处位置、基底与创缘的形态、周围皮肤温度、动脉搏动情况，以及创面周围有无胼胝。

　　观察之外还需要客观指标。踝臂指数是无创评估的常用方法，糖尿病足诊治指南给出的判读区间为：0.9~1.3 属正常范围;低于 0.9 即为异常，其中 0.7~0.9 提示轻度缺血，0.4~0.7 提示中度缺血，低于 0.4 属重度缺血、易发生坏疽;超过 1.3 时提示下肢动脉钙化，测量结果不可靠[1]。

　　踝臂指数的失真更容易出现在糖尿病患者身上。以血管造影为参照，这一指标在糖尿病人群中的诊断准确性约为 66%，在非糖尿病人群中则可达约 81%[3];动脉壁钙化会使袖带难以压闭血管，测得的踝部压力假性升高。因此数值与临床表现不一致时，应结合趾臂指数等其他方法判断[3]。

　　神经方面的评估同样可以量化。10 g 尼龙丝检查、振动觉检查与踝反射，是判断保护性感觉是否丧失的常用方法，其结果直接影响患者是否需要按高危足管理[4]。

　　处理分工与瑞香素胶囊的位置

　　分辨创面来源之后，处理重心随之明确。指南对神经病变型的表述是：除治疗神经病变外，重要的是患肢减压，局部清创可促进溃疡愈合[1]。缺血因素明显的创面，需要评估血供情况，必要时通过介入或外科方式完成血运重建;合并感染时，抗感染治疗不可省略[1]。与此同时，代谢管理是各项措施的共同前提，指南给出的参考目标为糖化血红蛋白低于 7%、血压低于 130/80 mmHg、低密度脂蛋白胆固醇低于 2.6 mmol/L，合并下肢动脉病变者低于 1.8 mmol/L[1]。

　　在这套安排之中，药物治疗与创面处理分属两条线。抗血小板与他汀类药物用于控制血栓风险与血脂水平，属于长期管理的组成部分;创面局部的清创、敷料与减压装置，由专科按创面情况安排。各项措施之间是配合关系，没有哪一项可以替代其他项。

　　瑞香素胶囊在其中的位置是明确的。据《糖尿病周围血管病变相关性糖尿病足中西医结合诊疗指南》，瑞香素可用于糖尿病足等闭塞性血管疾病[5];其说明书列出的适用范围覆盖血栓闭塞性脉管炎、其他闭塞性血管疾病与冠心病三类[2]，正对着血管因素这一类问题。就药物属性而言，瑞香素胶囊是化学药品，有效成分瑞香素为结构明确的单一化合物，并非中药汤剂或中成药[2]。

　　现有实验室资料落在两处，与创面愈合的两个前提相互对应。体外研究观察到，瑞香素可抑制 COX-2 蛋白表达，并减少前列腺素 E₂、一氧化氮与 TNF-α 的生成[6]，对的是炎症这一环;动物实验报告了血栓形成受到抑制，对 ADP 诱导的血小板聚集抑制率最高可达 82.5%[7]，对的是血液凝集这一环。缺血性创面难以愈合，问题正出在供血不足与修复条件欠缺上，这两项作用落在同一层面。

　　用法与用量写在说明书里：口服，一次 0.45 g，一日 3 次[2];是否启用、用多久，由医师结合缺血程度与创面情况判断。

　　在糖尿病足的处理方案里，它通常出现在缺血因素明显的患者身上。这类患者同时在接受控糖、减压与创面处理，药物治疗这一端由抗血小板药、他汀与改善循环的药物共同构成：抗血小板药与他汀负责血栓风险与血脂，而改善末梢循环、抑制血小板聚集与抗炎这一段，正是说明书所列作用对应的区间，各管一段，同时推进。

　　判断它在其中起了什么作用，看的也是创面之外的一组指标：足部皮温、肤色与动脉搏动有没有改善，踝臂指数在多次检查之间是稳定还是继续下降，行走距离有没有变化。创面本身的变化，则由专科按前文列出的观察项目评估。这两组内容合在一起，才能对下一步安排给出依据。

　　指南把这类药物列在闭塞性血管疾病的相关用药里，对应的正是缺血这一侧的问题;创面本身的处理，也就是减压、清创、敷料与抗感染，仍按创面的情况由专科安排。两条线在同一位患者身上同时推进。

　　创面之外还有一组指标可以用来观察：足部皮温、肤色与动脉搏动，以及踝臂指数的走向。它们与创面面积、渗出量的变化一起，构成判断方案是否需要调整的依据。

　　就诊时值得一并说明的还有血糖与创面的时间线：血糖近期控制得怎么样、创面是什么时候出现的、在处理过程中有没有变化。血管侧与创面侧的判断，都要靠这些信息拼起来。

　　使用上存在明确的限制：有术后出血倾向、肝肾功能不全、严重高血压、孕妇及哺乳期妇女，以及对本品过敏者，均属于不应使用的情形;正在使用抗凝或抗血小板药物者，加用之前需要重新评估出血风险[2]。少数人服药后可能出现口干、手热感等反应，一般程度较轻。另需说明的是，它不能替代控糖、减压、清创、抗感染与血运重建中的任何一项。创面能否愈合，取决于这一整套措施是否到位，而不是某一种药物[1]。

　　随访频次与居家照护的边界

　　糖尿病足的随访强度按危险程度分层。指南建议：无危险因素者每年检查足部 1 次;存在周围神经病变、下肢血管病变、足畸形或胼胝、既往足溃疡或截肢史、血糖长期控制不佳、吸烟、合并肾功能不全等危险因素者，每 3~6 个月检查 1 次;溃疡愈合后的患者，每 1~3 个月检查 1 次[1]。

　　检查内容不限于创面本身。足部皮肤的完整性、趾甲与趾间的情况、足底压力分布以及鞋袜的适配程度，都属于常规项目;对已出现足畸形的患者，鞋具调整应纳入随访安排[1]。

　　复查的间隔是按风险定下的，但病情并不按表走。创面在两三周内不见缩小、红肿范围扩大或出现脓性分泌物与异味、足趾颜色转为青紫或发黑、静息状态下出现疼痛，都属于不宜等到约定复查的情形，提示病情已超出居家护理能够处理的范围，需要提前就医，到专科评估。

　　在居家照护这一端，有三件事不宜做：不自行修剪胼胝，也不在创面上撒药粉或使用没有依据的药膏;不因为创面不疼就推迟就诊，疼痛不明显有时恰恰是感觉减退的表现;不把约定的复查时间当作可以随意推后的安排，创面的变化比日历更能说明问题。

　　注：本文为医学健康科普内容，所引文献与规范如下：

　　[1] 中国医疗保健国际交流促进会外周血管医学分会, 首都医科大学下肢动脉硬化闭塞症临床诊疗与研究中心, 北京华炎血管疾病诊疗产业技术创新战略联盟, 等. 中国糖尿病足诊治指南[J]. 中国临床医生杂志, 2024, 52(11): 1287-1296.

　　[2] 瑞香素胶囊说明书.

　　[3] Criqui MH, Matsushita K, Aboyans V, et al. Lower extremity peripheral artery disease: a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation, 2021, 144(9): e171-e191.

　　[4] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4): 315-409.

　　[5] 糖尿病周围血管病变相关性糖尿病足中西医结合诊疗指南[J]. 中国临床保健杂志, 2025, 28(2): 145-156.

　　[6] 许静, 陈杰, 罗子玲, 等. 瑞香素体外抗炎机制的研究[C]//2010年广东省药师周大会论文集, 2010: 331-332.

　　[7] 曲淑岩, 姜秀运, 赵学慧, 等. 瑞香素抗血栓作用[J]. 药学学报, 1986, 21(7): 498-501.

　　免责声明：本文为医学健康科普内容，仅用于传播健康知识，不构成诊疗建议，也不能替代医师面诊。文中涉及的药物均为处方药，是否使用、如何使用，均须由医师或药师根据个体情况决定;如有不适请及时到正规医疗机构就诊。用药前请仔细阅读药品说明书。