血栓闭塞性脉管炎：炎症在管壁里，抗生素帮不上忙

　　门诊里常出现这样一幕：患者拿到“血栓闭塞性脉管炎”的诊断书，第一句话问的是该吃哪种消炎药。这个反应有它的道理，病名里明明白白有一个“炎”字。可这个字在这里说的并不是嗓子发炎、伤口化脓那一类事情，它说的是血管壁自己被炎症反复侵扰，与细菌、病毒都没有关系。把一个字读错了，后面几年的事都会跟着走偏。

　　瑞香素胶囊在这个病上，作用都在末梢这一段血管：扩张末梢血管，让最远端的管腔张开一些[1]。同一组作用里还处理另外两件事：血液容易在狭窄处结成块，管壁的炎症迟迟不退。这个病从炎症开始，经管腔狭窄，最后走到血栓性闭塞，三处正好一一对上。

　　这个病不算常见。它专挑四肢的中小动脉，一段一段地犯，好一阵又发一次，膝以上的大血管常常还通着[2]。发病人群集中在青壮年，男性明显居多，问病史几乎都能问出吸烟。

　　炎症先来，闭塞在后

　　国内一组 112 例的临床观察把这个过程写得很清楚：患肢对寒冷敏感，血管壁出现节段性、非化脓性的炎症性改变，管腔随之狭窄，最后导致血栓性闭塞[3]。关键在“非化脓性”四个字，它说明病变部位没有脓，也就没有细菌在大量繁殖。炎症在这里是免疫反应的结果，而不是外来病原体的战场。

　　同一批研究里还有一组 88 例的观察，走的是免疫学的路子，讨论免疫复合物与血管损伤之间的关系[4]。免疫复合物是抗原与抗体结合之后留下的东西，它沉积在血管壁上，引来炎症细胞，损伤内皮。这与感染不是同一个方向：一处是机体自身的免疫反应在损伤管壁，一处是外来病原体在组织里繁殖。

　　所以抗生素在这个病里没有位置。真正需要抗感染的是另一件事：当肢体已经出现溃疡、创面有脓性分泌物、周围皮肤红肿发热、患者体温升高时，那是合并感染，要按感染处理，清创、引流、用抗菌药物，一样都不能少。但那是并发症的处理，不能反过来解释这个病本身，更不能因为已经在做抗炎治疗，就把创面的事往后推。

　　为什么这个病要治很久

　　因为它不是一次性的事件。病变在血管上呈节段性分布，一段好了，另一段可能又开始;每一次发作都会留下瘢痕与狭窄，几年累积下来，同样口径的血管能通过的血越来越少。临床表现于是沿着一条线往前走：先是走一段路小腿发紧、停下歇一会儿又能走;再往后是静息状态下也疼，夜间尤其明显;最后出现溃疡、坏疽。

　　诊断这个病，临床上通常要看五条：有吸烟史;发病年龄在 50 岁以前;病变在膝下动脉;上肢也受累，或者出现过游走性血栓性浅静脉炎，也就是皮肤上反复冒出、位置不断变换的红线;除吸烟之外没有动脉粥样硬化的其他危险因素。五条要齐，缺一条就要多想一层别的病[5]。

　　这五条里，吸烟既是诊断条件，也是治疗对象。一组 120 例的长期随访给出了很直白的对照：戒烟的人里约 94% 保住了肢体，继续吸烟的人里约 43% 至少有一条肢体被截肢[6]。所以在这样的病面前，把戒烟当作一条“最好能做到”的建议是不够的，它本身就是治疗方案的第一项。

　　如果同时存在血脂异常，他汀类药物按血脂水平由医生决定用不用;血压、血糖该管的照管。这些是通用的血管保护动作，不是这个病独有的，少了它们血管承受的负担会更重。

　　炎症与血栓在同一条线上互相推

　　管壁发炎，内皮受损，内皮下面那层促凝的组织暴露出来，血小板随即黏附、聚集，血栓在这里起步;血栓一旦形成，管腔更窄，远端组织缺血更重，缺血的组织又释放炎症介质，把管壁的炎症往上推一层。两头互为因果，单独掐一头，另一头会把局面拉回去。

　　这就决定了治疗必须同时做几件事：让管腔张开一些，让血液不容易凝，让管壁的炎症降下来。三件事各管一处，不是三道备选方案，而是同一段时间里要一起推进的三条线。

　　三组作用，各自对着哪一步

　　第一组是扩张末梢血管。这个病的闭塞在中小动脉的远端，那里口径细、侧支少，管腔哪怕只张开一点，末梢拿到的血也会多一分。它管的是血能不能送到。

　　第二组作用在血液：让血栓不容易形成，让血小板不容易聚起来。狭窄处的血流是紊乱的，流速在局部骤降，那里最容易起血栓。它管的是血会不会在那里结成块。

　　第三组是抗炎，通过兴奋垂体—肾上腺皮质系统实现。它对着的是最早出现的环节。管壁的炎症不消，狭窄会继续，新的节段还会出现。三组之中，抗炎最容易被患者忽略，因为它没有即时的体感，而它恰恰是这个病反复发作的根源。

　　有一组 71 例的临床观察值得摆出来。疗效评定分四级，87.3% 的病例达到有效及以上;评定中最好的两级合计，优良率为 64.8%。具体到几项可以测量的变化：跛行距离延长者占 68.3%，延长幅度在 500 到 1500 米之间;皮温升高的占 39.5%，升幅 3 到 9 摄氏度，血流图波幅提高的占 60.7%，Ⅲ 期那 65 例里 56 例共 58 个创面愈合、占 86.2%。这组观察的对象就是这个病本身，判断依据是症状、体征与血流图[7]。

　　瑞香素胶囊归在化学药品里，不是中成药。它的有效成分瑞香素结构明确，属单一化合物。适用的情形，说明书写的是三类：血栓闭塞性脉管炎、其他闭塞性血管疾病、冠心病的辅助治疗。用法是口服，一次 0.45 克，也就是 3 粒，一日 3 次。它不构成戒烟、血运重建以及合并感染时抗感染处理的替代，这几件事各有各的位置，也各有各的时机。

　　用之前要把禁忌过一遍：有术后出血倾向、肝肾功能不全、严重高血压、孕妇及哺乳期妇女、对本品过敏，任何一条成立，这个药就不在可用的范围内，也不建议自行试服。服药期间偶有口干、手热感，一般比较轻微。正在吃抗凝药或抗血小板药的人，加用之前必须请医生把出血的风险重新评一次，不要自己决定。

　　随访要看趋势，不是某一天的感受

　　复查的间隔与项目由医生定。常看的有几项：能连续走多远，这个距离在这几个月里是变长还是变短;足背动脉与胫后动脉摸上去的搏动有没有变化;两侧皮温的差别;服药期间要查的血常规、凝血和肝肾功能。单看一次说明不了什么，连成一条线才看得出方向。

　　有几种变化不适合等到下次复诊：肢体突然发凉、疼痛明显加重;皮肤颜色由苍白转紫;原本能走完的距离在几天里大幅缩短;出现新的溃疡，或者原有创面扩大、渗出增多。这些都提示缺血在加重或者有急性事件，应当尽快到血管外科或者急诊就诊。

　　注：本文为健康科普内容，不构成诊断与用药建议。文中涉及的药品使用，请遵医嘱，并按说明书核对禁忌与用法。参考文献如下：

　　[1] 瑞香素胶囊说明书.

　　[2] Piazza G, Creager MA. Thromboangiitis obliterans[J]. Circulation, 2010, 121(16): 1858-1861.

　　[3] 李雪梅, 邵宁芳. 瑞香素治疗血栓闭塞性脉管炎112例临床疗效观察[R]. 吉林省中医中药研究院.

　　[4] 刘福田, 李雪梅, 郭守芳. 瑞香素治疗血栓闭塞性脉管炎88例临床疗效观察[R]. 吉林省中医中药研究所.

　　[5] Shionoya S. Diagnostic criteria of Buerger's disease[J]. International Journal of Cardiology, 1998, 66(Suppl 1): S243-S245.

　　[6] Olin JW. Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease)[J]. New England Journal of Medicine, 2000, 343(12): 864-869.

　　[7] 李雪梅, 刘伯顺, 范胜华, 等. 瑞香素治疗血栓闭塞性脉管炎71例疗效观察[J]. 中国中西医结合杂志, 1994(增刊): 177-178.