从共识到指南，基于CSCO BC指南看HER2低表达乳腺癌患者的治疗策略

　　HER2低表达已成为乳腺癌诊疗的热点话题，随着新型抗体偶联药物(ADC药物)在HER2低表达乳腺癌患者治疗中取得突破，不仅改变了传统抗HER2治疗的格局，也为更多乳腺癌患者带来了靶向治疗获益的机会。

　　目前临床对于HER2低表达(HER2 IHC 1+或HER2 IHC 2+/ISH-)概念的接受度越来越高。2024版CSCO BC指南也对HER2低表达进行了单列，虽然涉及内容并不太多，但是基于新型ADC药物的出现及DESTINY-Breast04研究、ASCENT研究[2]等结果的公布，使得HER2低表达这一群体受到广泛关注。既往的DESTINY-Breast04研究评估了HER2低表达患者使用新型ADC药物DS8201对照标准化疗的获益情况，结果表明新型ADC药物治疗组的PFS(10.1个月 vs 5.4个月;HR 0.51，P<0.001)相较于对照组(医生选择的化疗)获得显著改善;而且总体患者的PFS以及HR+和全体患者OS均有显著改善。此外，该研究还纳入了近60例三阴性HER2低表达患者，获益趋势同样一致，最终使得这一新型ADC药物获得美国食品和药物管理局(FDA)及我国国家药品监督管理局(NMPA)批准。DESTINY-Breast04是首个针对HER2低表达人群进行的Ⅲ期临床试验，确立了HER2低表达可作为乳腺癌的一种治疗分类。

　　但临床仍面临着许多悬而未决的难题。首先，HER2低表达的下限在哪?今年即将公布的DESTINY-Breast06研究结果，其探讨了HER2低表达是否能够进一步在IHC 0到IHC 1+之间进行区分。其次，HER2低表达的异质性应如何管理?当反复穿刺检测时，可能会存在时间和空间上的异质性。这时新型ADC药物治疗HER2低表达患者的疗效仍需进一步探讨。总体而言，HER2低表达是一个相对动态的概念，未来也期待越来越多的新型ADC药物能够在这一领域有所突破。

　　2024版CSCO BC指南新增HER2低表达章节，由于HER2低表达的考量因素众多，但HER2低表达并不是作为独立分型。目前主要以指南和临床实践为主，HER2低表达作为治疗分型能够指导实践，已经得到了临床的认可。在这次2024版CSCO BC指南的编写过程中，HER2低表达章节也秉承化繁就简、“less is more”的观点，尽量在两个方面进行了陈述。首先，对HR+/HER2低表达患者的治疗策略列出了具体推荐;对于CDK4/6i经治后的患者，指南尚无I级推荐;II级推荐中的T-DXd证据级别为1A，化疗和其他内分泌治疗为2A;指南III级推荐的戈沙妥珠单抗证据级别为2A。其次，对于激素受体阴性HER2低表达患者，应先参照三阴性乳腺癌治疗，推荐化疗或化疗联合免疫治疗，一线治疗失败后，应首选ADC治疗。随着临床研究取得的突破越来越多，相信未来CSCO指南一定会越来越多地呈现这些新的信息。

　　HER2低表达乳腺癌患者约占总体乳腺癌人群的一半，既往这部分人群缺乏针对性治疗。随着相关研究的不断探索，针对HER2低表达乳腺癌患者的诊疗指南不断更新，识别HER2低表达的重要意义在于可对这部分患者进行相应的治疗。如果识别一个新的靶点，而无法进行针对性的治疗，那么该靶点可能仅有预测预后的作用，而无法具有改善预后生存的重要意义;而HER2低表达的识别源于新型ADC产生了良好疗效，可显著改善患者生存。识别HER2低表达时，采用最近一次的肿瘤组织标本，并通过经验丰富的专家进行检测。未来期待通过对空间异质性、时间异质性与预后的相关性分析，从而更好地指导后续治疗。总体而言，识别HER2低表达是治疗的前提。目前临床也开展了多项工作，包括复旦大学附属肿瘤医院与华西医院病理科专家进行合作，建立了识别HER2 IHC0肿瘤发生转移后转变为HER2阳性或HER2低表达的模型，未来也希望进行新的队列验证，从而为HER2低表达人群的识别提供重要参考。（来源：中华财经网）