用科学“战胜”罕见病——高苯丙氨酸血症管理

　　罕见病是一类发病率低、患病人数少的疾病总称，又称“孤儿病”，多源于遗传缺陷。因其病种繁多、致病机制复杂，使得早期诊断及有效治疗面临巨大挑战。更令人揪心的是这类疾病多在儿童期发病，病情危重，常导致残疾甚至死亡。放眼全球，罕见病患者约有4亿，中国患者人数已超2000万，且随着诊疗技术的进步及医疗保障的覆盖，患者总数还在呈逐年递增的趋势。目前我国将207种疾病纳入国家管理体系，其中苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症均位于《第一批罕见病目录》中。

　　一、疾病遗传规律及表现

　　高苯丙氨酸血症(HPA)是最常见的氨基酸代谢障碍类疾病，我国发病率约1/11000，属于常染色体隐性遗传病，即致病基因位于常染色体上，男性和女性患病风险完全均等，若父母双方均为致病基因携带者，其自身不发病，但每次怀孕孩子有25%的概率患病，50%的概率为携带者，25%的概率完全正常。高苯丙氨酸血症主要是由编码苯丙氨酸羟化酶(PAH)的基因突变引起，少数患者因其辅酶四氢生物蝶呤(BH4)合成或代谢异常所致。患者体内的苯丙氨酸无法转化为酪氨酸，则会通过脱氨作用形成苯丙酮酸、苯乳酸等有害物质，损伤中枢神经系统，从而引起一系列临床症状。患儿出生时一般表现正常，如果不及时治疗通常在生后3-6个月，随着喂养量和蛋白质摄入量的增加，对机体的损害会逐渐显现。主要表现有不可逆的智力发育落后、神经行为异常、皮肤毛发色浅、尿液或汗液有鼠尿味等，BH4缺乏症患儿神经系统症状出现早且更严重。由于基因突变的类型、酶活性的高低、开始治疗时机及依从性的差异，临床表现不一，如果能早期筛查及诊断，并积极治疗，可使疾病对患儿机体组织的影响降到最小。

　　二、实验室检查方法

　　(一)血苯丙氨酸(Phe)测定：是目前发现HPA最方便、最快捷、性价比最高的群体性筛查手段。1.采样流程：出生满48小时后，并充分哺乳，用75%的乙醇消毒皮肤，待乙醇完全挥发后，使用一次性采血针轻刺(深度约2毫米)足后跟内或外侧缘，弃去第一滴血，将随后落下的3-5滴血样滴在专用滤纸片上，平置于室温(18℃-25℃)下，自然晾干至深褐色后送实验室检测。2.实验方法：①细菌抑制法(Guthrie法)：基于枯草杆菌变异菌株需Phe才能生长的原理，半定量，操作繁琐耗时长，目前已很少使用。②荧光定量法：从滤纸干血片上萃取出Phe，经过一系列反应，在特定波长下测定荧光强度，与苯丙氨酸浓度成正比，是目前我国检测苯丙氨酸的主流方法，准确、高效、成本低，能很好的满足大规模群体筛查。③串联质谱(MS/MS)技术：不仅可检测苯丙氨酸水平，还能呈现出苯丙氨酸与酪氨酸的比值(Phe/Tyr)，可显著降低假阳性率和召回率。该方法是新生儿疾病筛查检测发展的重要里程碑，解决了由一个血斑检测单一项目到可同时检测数十种代谢物的历史难题。3.筛查意义：早筛查、早诊断，在疾病还未对机体造成严重伤害前揪出它;早治疗，将疾病的影响降到最小。家长应注意初筛异常≠确诊，不必过分焦虑但务必重视，需根据工作人员提示及时复查。

　　(二)尿蝶呤谱分析：用于鉴别诊断苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症。收集患儿新鲜尿液，每1ml尿液加入10-20mg维生素C，混匀后滴在专用滤纸片上，充分浸透、晾干后送至相关实验室检测，处理样本应注意全程避光。依靠高效液相色谱法，主要检测新蝶呤(N)和生物蝶呤(B)。

　　(三)血二氢蝶呤还原酶活性测定：这是DHPR缺乏症的确诊方法。

　　(四)BH4负荷试验：这是BH4缺乏症的辅助诊断方法及BH4反应性PKU/HPA的判断方法。通过口服BH4(20mg/kg)后，在特定时间点采血监测Phe浓度，观察其下降情况。

　　(五)基因检测：抽取外周血检测是否有致病基因突变并可明确分型，建议常规进行，能为遗传咨询提供依据，同时有助于下一胎的产前诊断。目前全球已报道的PAH基因突变类型超过1000种。

　　三、疾病分类及治疗

　　(一)苯丙氨酸羟化酶(PAH)缺乏症：较多见。因患者体内苯丙氨酸羟化酶残留活性不同，导致血苯丙氨酸浓度水平差异，又可细分为：①经典型苯丙酮尿症：血Phe≥1200μmol/L。②轻度苯丙酮尿症：血Phe介于360-1200μmol/L。③轻度高苯丙氨酸血症：血Phe介于120-360μmol/L;此外，根据血Phe对BH4的治疗反应分为BH4反应性及BH4无反应性PAH缺乏症。据临床数据统计，BH4反应性患儿多为轻中度PKU和轻度HPA。国内外指南均提倡尽早治疗、个性化治疗、终身管理。PAH缺乏症是第一种可通过饮食控制来治疗的遗传代谢病，将血Phe控制在安全范围内，有助于预防不可逆的脑损伤、能更好地改善神经系统症状及患者心理健康状态等。通过严格规避肉蛋奶、豆制品等高蛋白食物，限量食用米、面等主食，精确控制每日苯丙氨酸摄入量，同时必须足量使用无苯丙氨酸的特殊医学用途配方粉，以保证其他必需氨基酸、维生素、矿物质的充分补给。饮食控制的同时还需要配合定期的血Phe浓度监测，不同年龄段血值理想范围及监测频次：1岁以下120-240μmol/L，每周测一次;1-12岁120-360μmol/L，每2-4周测一次;12岁以上120-600μmol/L，每1-3个月测一次，感染等应激状态或饮食调整后需根据情况适当增加监测频次。定期的儿童保健，密切关注患儿身高体重、营养状况、智能发育等指标，通过医生和家长的积极协作，最终使患儿尽可能达到正常发育水平。轻度HPA一般不治疗，但仍需定期监测血Phe，若超过360μmol/L则需治疗。

　　(二)四氢生物蝶呤(BH4)缺乏症：主要分为以下几种：①6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶(PTPS)缺乏症：最常见，尿蝶呤谱特征为新蝶呤明显增高，生物蝶呤明显降低、新蝶呤比生物蝶呤比值显著增高。②二氢蝶啶还原酶(DHPR)缺乏症。③鸟苷三磷酸环水解酶(GTPCH)缺乏症。④蝶呤-4α-二甲醇胺脱水酶缺乏症(PCD)。⑤墨蝶呤还原酶(SR)缺乏症。BH4缺乏症患者除血Phe增高外，还会影响脑内神经递质的合成，出现严重的神经系统损害症状和体征，故大多数患者都需要神经递质前质多巴及5-羟色氨酸联合BH4或低苯丙氨酸饮食治疗。

　　四、特殊人群管理

　　母体高苯丙氨酸可对胎儿产生毒性作用，导致胎儿出现多种严重的先天异常，如：智力低下、小头畸形，宫内发育迟缓、先天性心脏病及低出生体重等不可逆损伤，称为母源性PKU综合征。因此对于计划怀孕的高苯丙氨酸血症女性，建议至少在孕前6个月将血苯丙氨酸浓度控制在120-360μmol/L，孕早期严密监测血Phe，随着孕周增大，及时调整饮食，保证胎儿生长发育，BH4缺乏症患者孕期不可擅自停药，需在专科医生指导下调整剂量，施行产科+遗传代谢科联合管理的模式，严格按时产检，产前诊断于孕10-13周绒毛穿刺或孕中期16-22周进行羊水穿刺，明确胎儿基因型，为后续管理提供依据。新生儿出生后及时完善相关筛查，健康新生儿可正常母乳，但母亲仍需继续严格控制血苯丙氨酸浓度。

　　五、常见误区

　　(一)血苯丙氨酸浓度越低越好?错误。苯丙氨酸是人体必需氨基酸，为生长及代谢所必需，太低会导致营养不良及生长迟缓等，故应在专科医生的指导下，将血值控制在安全范围。

　　(二)血Phe正常，就可以正常饮食了?错误。血Phe正常是在饮食控制或药物治疗下的体现，不代表疾病被彻底治愈，高苯丙氨酸血症提倡终身、个体化治疗。

　　(三)孩子大了多次血Phe飙升就摆烂?不可取。血Phe控制在任何阶段都重要，尤其入学后及青少年时期，患者面临自身生理及心理变化、社会因素等多重挑战，饮食治疗有一定难度，往往需要多方协作，积极稳定血值。

　　六、总结和展望

　　高苯丙氨酸血症患儿刚出生时多无特异表现，一旦症状出现，往往对机体已造成不可逆的损伤。新生儿疾病筛查能让患儿在临床症状尚未出现，但其生化已有改变时得以早期识别，开始治疗的时间越早，预后越好，对患儿自身、家庭及出生缺陷的防控都至关重要。目前该病的治疗方案仍以饮食控制及药物治疗为主，临床效果与患儿及家长的配合密切相关，基因治疗及基因编辑技术仍在不断探索中，期望早期实现临床应用，实现“一次性治愈”。