脑出血围手术期的营养支持策略

　　脑出血作为神经外科常见急症，发病后常伴随意识障碍、吞咽功能受损等问题，加之手术创伤带来的应激反应，患者易出现营养代谢紊乱。围手术期(包括术前、术中及术后)的营养状况直接影响手术耐受性、伤口愈合速度及神经功能恢复效果，甚至与感染等并发症发生率密切相关。因此，科学制定并实施营养支持策略，是脑出血围手术期综合治疗中不可忽视的重要环节。

　　一、术前营养评估与干预：奠定手术耐受基础

　　脑出血患者术前往往存在不同程度的营养风险，需通过系统评估明确营养状况，为干预提供依据。临床常用营养风险筛查量表(如NRS 2002)结合实验室指标综合判断：量表从体重变化、进食量减少程度、疾病严重程度等维度评分，若评分≥3分则提示存在营养风险;同时检测血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等指标，其中前白蛋白半衰期短(约2天)，能更灵敏反映近期营养状态，若低于180mg/L，需警惕蛋白质储备不足。

　　针对存在营养风险的患者，术前营养干预需兼顾“快速补充”与“避免加重病情”。对于发病后6小时内无吞咽障碍且意识清醒者，可给予少量流质饮食，如米汤、藕粉，逐步过渡至半流质，保证每日热量摄入不低于基础代谢需求(约25kcal/kg);若存在吞咽困难或意识模糊，需尽早放置鼻胃管，通过肠内营养制剂提供营养——选择富含膳食纤维、中链脂肪酸的制剂，既能减少胃肠道负担，又能维持肠道黏膜屏障功能。需注意的是，术前营养支持需控制输注速度，避免过快引发呕吐、误吸，同时监测血糖变化，因脑出血后应激可能导致血糖升高，血糖过高会加重脑损伤，需通过调整营养制剂配比或联合胰岛素控制血糖在7.8-10.0mmol/L之间。对于严重营养不良患者(如血清白蛋白<25g/L)，可短期联合肠外营养，补充氨基酸、脂肪乳剂，但需避免过度营养，以防加重代谢负担。

　　二、术中营养代谢调控：减少应激损伤影响

　　首先是维持血流动力学稳定。术中通过补液、血管活性药物等手段保证脑、胃肠道等重要器官的血液灌注，胃肠道缺血会导致黏膜屏障受损，引发肠道菌群移位，同时影响术后营养吸收功能。其次是控制血糖波动，手术应激可能使血糖骤升，需术中动态监测血糖，通过静脉输注胰岛素精准调控，避免高血糖引发的氧化应激损伤;但也需防止低血糖，低血糖会加重脑能量代谢障碍，一般需维持血糖在6.1-8.3mmol/L。此外，术中需注意体温保护，低体温会抑制代谢酶活性，影响营养物质利用，可通过暖风毯、加温输液等方式维持核心体温在36℃以上。这些措施虽不直接提供营养，却能为术后营养支持创造良好的代谢环境，减少营养消耗的“隐形损失”。

　　三、术后营养支持实施：兼顾恢复需求与安全

　　术后是营养支持的关键阶段，需根据患者恢复情况调整营养供给方式与剂量，在满足修复需求的同时，降低并发症风险。术后早期(24-48小时内)，若患者意识状态稳定、无严重胃肠道反应，应优先启动肠内营养——通过鼻胃管或鼻空肠管输注，初始以低浓度、慢速度(如20-30ml/h)开始，逐步增加至目标剂量(通常为30-35kcal/kg)。选择营养制剂时，需结合患者情况：合并高颅压者可选用高能量密度制剂(如1.5kcal/ml)，减少液体入量;存在消化功能紊乱者，选用含益生菌、益生元的制剂，调节肠道菌群;若出现腹泻、腹胀等不耐受症状，需暂停输注或降低速度，排查是否因制剂浓度过高、输注过快或合并肠道感染所致。

　　对于术后72小时仍无法通过肠内营养满足60%目标热量的患者，需联合肠外营养支持。通过中心静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等，其中氨基酸供给量需达到1.2-1.5g/kg·d，以减少肌肉分解;脂肪乳剂占非蛋白质热量的30%-50%，优先选择中长链脂肪乳，降低肝脏负担。同时，需监测营养相关指标：每周检测血清白蛋白、前白蛋白评估营养改善情况;监测电解质、肝肾功能，避免营养支持引发的代谢紊乱。随着患者意识恢复、吞咽功能改善，需逐步过渡至经口进食，先试饮水，再给予流质、半流质，最终恢复普食，过渡过程中需评估吞咽功能，避免误吸风险。

　　四、结束语

　　脑出血围手术期的营养支持需结合术前营养状况、术中代谢变化及术后恢复进程，从“评估-干预-监测”全流程制定策略。术前精准评估、及时干预为手术筑牢基础，术中代谢调控减少营养消耗，术后个体化供给兼顾需求与安全，三者协同作用，才能改善患者营养状态，降低并发症发生率，为神经功能恢复提供有力保障。