陕西扶风医保局：筑牢五道防线，保障医保基金安全

　　医保基金作为群众的“救命钱”，其安全运行关乎千家万户切身利益。陕西省扶风县医保局锚定问题核心、紧扣目标方向，以“五道防线”为抓手，构建起全方位、多层次的基金安全防护体系，全力织密医保基金安全防护网。

　　督导自查自纠，推动源头治理。以定点医药机构为主，对照省市下发的疑点数据和自查要求，督促定点医药机构全面开展自查自纠，主动排查自身在医保服务、费用结算等环节存在的问题。从3月初开始重点督导各定点医疗机构和大型药店反馈问题整改情况，重点疑似违规线索自查核查情况，通过周上报，月总结确认自查自纠金额上缴情况，进一步夯实自查自纠工作实效。截至目前，14家医疗机构和50家药店上缴自查自纠违规金额89.5万元。

　　智能审核稽核，精准筛查风险。县医保经办中心充分发挥医保系统智能审核优势，严格落实“两上两下”工作机制， 逐项梳理，建立台账，实行逐月反馈机制，实现风险早发现、早干预，筑牢基金安全的“首道闸门”。1-4月，扣款涉及121人次10082.54元。

　　大数据动态监测，实时预警隐患。县基金监测中心依托省市医保大数据平台，对定点医疗机构进行不间断监测。重点聚焦次均费用、住院频次等核心指标，运用数据分析模型，精准识别费用异常增长、诊疗行为不合理等潜在风险。监测人员将数据导出后整理成详细台账，1-4月，大数据监测发现异常数据2条并及时反馈兄弟县区。

　　部门协同检查，现场直击问题。以基金监管专班成员为主，联合卫健、市场监管等部门，针对智能审核与大数据监测发现的疑点问题开展现场检查。督促整改，惩罚并举，做到“发现一起、查处一起”，形成强有力的监管威慑。对县民政局反馈死亡人员报销医保线索稽核收回违规资金6459.4元。

　　第三方专项检查，严查违法违规。引入专业资质的第三方机构，运用大数据筛查、现场检查、账目比对等手段，对医保基金报销量大，预警风险值高的定点医药机构开展专项检查。截至目前，已完成对10家药店、5家卫生院的全面核查，对查实的违法违规问题，将从严惩处，并通过官方渠道进行通报曝光，形成强有力的震慑效应。

　　扶风县医保局构建的“五道防线”环环相扣、层层递进，形成了 “源头防控-智能监测-动态预警-现场核查-专项整治”的全链条监管体系。下一步，扶风县医保局将持续优化监管模式，以更严的标准、更实的举措，全力守护医保基金安全。（来源：扶风县医保局）