经食管超声心动图的应用

       经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）是将特殊类型的超声探头（类似胃镜）置于患者的食管或胃内，经心脏后方对心内结构及周围大血管进行检测的一种特殊的超声检查方式，其图像明显优于传统经胸超声心动图（transthoracic echocardiography, TTE），随着超声成像技术不断改进，实时三维经食管超声心动图（real-time three-dimensional transesophageal echocardiography, RT-3D-TEE）可实时显示心脏结构的空间立体形态特征，为临床治疗提供更多信息。该技术主要应用于以下疾病：心脏瓣膜病、心内血栓、感染性心内膜炎、先天性心脏病、心脏肿瘤等，尤其对心脏外科围手术期及结构性心脏病介入诊疗中提供了重要依据。
       一、TEE 检查的适应证和禁忌证
       1.TEE 适应证
         ①因肥胖、肺气肿、胸廓畸形或在近期行胸部手术后，以及正在使用机械辅助导致TTE检查图像显示困难的患者；②怀疑左心耳，上腔静脉近端，左、右肺静脉，冠状静脉窦，胸降主动脉，左右冠状动脉主干病变时，TTE显示不佳不能明确诊断的患者；③围术期的适应证包括：术前TTE 检查显像困难但术前需要明确的诊断及鉴别诊断的疾病，如夹层动脉瘤、感染性心内膜炎、瓦氏窦破裂，急性瓣膜功能障碍等；术中血流动力学监测如心脏容量及心脏功能的评估；术后指导排气及评价即刻手术效果；围术期TEE检查受现有探头的型号限制，最小型号探头可适用于最低体重为2.5Kg的患儿。
       2.TEE 禁忌证
       2.1绝对禁忌证：患者拒绝该项检查。先天性或获得性的上消化道疾病，如活动性上消化道出血、食管梗阻或狭窄、食管占位性病变、食管撕裂和穿孔、食管憩室、食管裂孔疝、先天性食管畸形、近期食管手术史、食管静脉曲张、咽部脓肿等。 
       2.2 相对禁忌证：凝血功能障碍、纵隔放疗史、颈椎疾病、咽部占位性病变；严重心血管系统疾病，如重度心力衰竭、严重心律失常、急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、重度高血压、低血压或休克状态等；麻醉剂过敏。
       二、TEE的主要应用范围
       1.心腔内血栓监测：TEE做为左心耳血栓检出的“金标准”，可全方位、多角度观察左心耳内部结构，常用于房颤射频消融及左心耳封堵术前左心耳血栓的检测。
       2.卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）：PFO 为缺血性脑血管病的重要常见病因之一，TEE 彩色多普勒结合右心声学造影诊断 PFO 的灵敏度和特异度均可达到100%，可作为诊断PFO的“金标准”。
       3.感染性心内膜炎： TEE 检查可以准确地鉴别瓣膜赘生物与瓣叶扭曲或折叠所产生的伪像，尤其是有助于提高心脏外科术后赘生物、瓣膜穿孔、瓣周脓肿、瘘道的检出率以及起搏器植入术后持续发热怀疑感染性心内膜炎的患者。
       4.人工瓣膜功能异常：人工瓣膜包括人工机械瓣膜及人工生物瓣膜。 心脏瓣膜置换术后，可能发生人工瓣膜的狭窄、卡瓣、瓣周漏、感染性心内膜炎、血栓、血管翳等并发症，生物瓣膜置换术后衰变时可出现瓣膜增厚、钙化、瓣叶脱垂关闭不全等，程度较重时需要外科处理。当患者TTE显示不清且临床上高度怀疑存在人工瓣膜功能异常时，需行TEE检查。
       5.主动脉瓣狭窄的病因及治疗前评估：TEE可清晰显示主动脉瓣瓣叶数目、明确病因，评估主动脉瓣瓣膜及瓣环的钙化严重程度，同时明确是否存在主动脉瓣下或瓣上狭窄，其中通过RT-3D-TEE三维测量主动脉瓣瓣环内径与计算机断层扫描具有较高的一致性，对行心脏外科主动脉瓣置换、成形及经导管主动脉瓣置换均具有指导意义。
       6.房间隔缺损封堵术前评估及术中监测：对于一些TTE无法明确有无房间隔缺损或无法清晰显示房间隔缺损位置时，TEE可于术前明确房间隔缺损类型，数目及其与主动脉，二尖瓣，上、下腔静脉的关系、房间隔及缺损边缘的厚度，有无房间隔瘤形成等，同时可探查有无合并肺静脉异位引流、无顶冠状静脉窦、二尖瓣脱垂等，为患者进一步选择封堵介入治疗、或微创胸腔镜治疗提供依据。
       7.心脏瓣膜手术：包括瓣膜置换及成形术，TEE可于术前精准评估病变瓣膜的形态功能并明确病因，明确瓣叶增厚、钙化、脱垂的严重程度、累及范围，是否有赘生物形成或瓣叶穿孔，尤其是对二尖瓣成形时瓣环的选择提供重要参考指标。术后TEE可即刻评估瓣膜成形及人工瓣膜置入效果。
       8.结构性心脏病介入治疗：包括经导管主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣置换、经导管瓣周漏封堵及二尖瓣球囊扩张的术前评估及术中监测。随着以MitraClip为代表的二尖瓣反流介入治疗技术的发展，TEE对二尖瓣反流的术前评估、术中监测、术后评价变得尤为重要。
       三、TEE 安全性和常见并发症 
       TEE 检查的安全性与经上消化道内镜检查的安全性非常相近。在操作符合规范的情况下，TEE对于患者来说是非常安全的。
       总之，随着临床诊疗技术不断发展及超声技术的不断更新进步，经食管超声心动图的应用越来越广泛，TEE在患者心脏术前评估诊断、术中监测、术后效果评估及随访中均具有重要作用，近年来随着RT-3D-TEE不断发展，成像技术不断提高，对心脏结构显示更为清晰，伴随着强大的后处理软件分析，对患者选择合适的治疗方式能提供更多信息。