痛风患者为何不再强调低嘌呤饮食?

       近年来随着痛风与高尿酸病人饮食研究的深入，许多研究显示食用含嘌呤丰富的蔬菜不会使血尿酸水平和痛风升高。含嘌呤丰富的豆类食品虽能使血尿酸合成升高，但由于其中含有促尿酸排泄物质，促尿酸排泄效果更为显着，总摄入量与高尿酸血症患病率呈负相关。所以豆类食品不是痛风患者忌口食物。也有研究表明，若能用植物蛋白代替动物蛋白将对血尿酸控制大有裨益。
       是不是只要坚持“低嘌呤饮食”，就能使尿酸顺利达标呢？
       这显然是个误区！痛风是一种比较复杂的疾病，饮食因素仅占20%，即使在饮食中完全不摄入嘌呤，我们的血尿酸也只有60μmol/L左右，对于大部分患者来说，这个下降幅度与指南所要求的360μmol/L、300μmol/L的目标相差甚远。所以，虽然提倡“低嘌呤饮食”，但药物治疗同样必不可少。
       近十年来，世界各国（组织）相继发布并不断更新的痛风治疗指南，如2016年欧洲抗风湿联盟（EULAR）痛风治疗指南，2017年英国风湿病学会（BSR）痛风治疗指南，2020年中华医学会内分泌分会（CSE）发布2019版《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》，2020年美国风湿病学会（ACR）痛风治疗指南。这句话颠覆了许多人的认知，但到底是什么原因导致了这种改变？
       膳食中嘌呤摄入对痛风影响不大
       痛风是由于血尿酸沉积于关节、组织中而产生的一种疾病。而尿酸则是嘌呤在人体的代谢产物，但是人体内嘌呤，只有20%是由饮食摄取的，80%是由人体细胞代谢生成的。而且饮食干预对血尿酸水平的影响不大。2018年，英国医学杂志发表了一份欧洲超过16000名成人的研究报告，结果显示：某一种食物对血尿酸的影响不超过1%，全部食物加在一起只能解释血尿酸的4.29%；此外，膳食结构对血尿酸水平影响不显著（<0.3%），远低于遗传因素（23.9%）。因此，严格的低嘌呤饮食对痛风的管理和预防，可能并不是很重要。
       严格低嘌呤饮食比较难实现，而且对病人也不利
       常见的高嘌呤食物有海鲜，红肉，动物内脏等，它们几乎占了大部分肉类的比重。许多病人也曾抱怨过，这和吃素食无异，所以很难严格执行。另外，长期坚持低嘌呤饮食的病人，往往会摄入过多的碳水化合物，导致胰岛素抵抗，尿酸排泄减少，导致尿酸升高。可见，严格控制低嘌呤饮食，对于痛风病患而言，也会起到相反的作用。无明显益处，且可能影响患者生活品质，可能成为NICE修订指南的基础。而我国的《中国居民膳食指南（2022）》中所建议的饮食结构，不仅适用于痛风病人，也同样适用于高尿酸血症及其他代谢综合征病人。
       应怎样向病人提供饮食建议？
       有人可能对NICE指南饮食建议的一部分解释为“可放开食用肉类和海鲜”。其实，这种做法也不对。
       必须认识到一点：尽管各国指南中对于低嘌呤饮食并没有一致的看法。但是，它们都有着共同的特点，那就是建议病人实施健康饮食模式。
       结合我国居民饮食习惯，临床医生可依据《中国居民膳食指南（2022）》中所建议的饮食结构为病人提供饮食建议。在此基础上，对高尿酸血症或者痛风的患者来说，有两点是必须强调的：
       第一，忌饮酒及高糖饮食。酒精及高糖饮食均会对血尿酸水平产生一定的影响。而且无论是啤酒还是烈性酒，都会增加痛风发作的频率，长期大量饮酒也会影响尿酸的排泄。
       第二，适量吃肉。动物嘌呤摄取过多，可增加痛风发作的危险。健康饮食虽不像低嘌呤饮食对肉类摄入量及类别要求比较苛刻，但是也一样推荐适量食用肉类。例如《中国居民膳食指南（2022）》建议饮食结构：建议动物性食物每天120~200克，包括水产品每周至少两次和鸡蛋每天一个。
       临床医生在工作中更需时刻关注本领域前沿动态，不断更新知识，树立新观念，以免因循守旧而导致对病人指导不准。并且对于病人来说，与严格低嘌呤饮食相比，健康饮食接受度及依从性也可能较高。