随访服务——打通ACS患者健康最后一公里

中国人民解放军南部战区总医院  党维娜

　　随着我国胸痛中心的蓬勃建设，各省、市、自治区、直辖市的各级医院都积极地建设属于自己的胸痛中心，非常多的医院也都通过了国家版以及基层版的胸痛中心认证标准。在中国胸痛中心质控报告(2021)当中显示，急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者是胸痛中心实际运行过程中核心关注的患者群体，约占胸痛中心病例总量的 1/3。

　　1.那么，什么是急性冠脉综合征呢?

　　急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成所致的急性心肌缺血综合征。ACS包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛。急性缺血性胸痛(胸闷、胸痛、呼吸困难)是ACS患者最常见的临床表现。其多见于老年人群、男性群体中，病情发病迅速、变化快，若治疗不及时易诱发心源性症状，给患者的生存质量带来严重威胁。

　　2.如果血管通了，患者回家后是不是就安全了呢?

　　答案是否定的!

　　经PCI治疗后，虽然患者病情可得到改善，但预后仍可能出现冠脉再次狭窄、心源性死亡等情况，主要不良心血管事件发生率较高。研究显示，吸烟、高血压、糖尿病、肥胖等人群ACS发病率升高。

　　3.那么，随访是什么?

　　随访是指医院对曾在医院就诊的病人以通信或其他的方式，进行定期了解患者病情变化和指导患者康复的一种观察方法。简单地说，就是在诊治后，对病人继续追踪、查访。

　　通过随访可以监测患者病情变化、调整用药方案、督促患者改善生活方式和规范用药，同时可以提高医院医前及医后的服务水平，更好地为患者服务。

　　目前我们常用的随访方式主要有两种：电话随访和门诊随访。

　　电话随访：指医护人员通过电话与患者或家人进行联系，了解患者近期的身体状况及检查情况，线上进行数据收集与分析，提供必要的远程健康指导，预防疾病复发。

　　门诊随访：指出院患者携带病例及检查检验结果自行到“随访门诊”进行健康咨询，医护人员针对患者检验检查数据、生活饮食、运动服药等全方位情况的了解，分析目前存在的高危因素，为患者提供专业化、个性化的就诊方案及健康指导，以促进患者健康。

　　4.对于ACS患者，随访时需要复查哪些项目?

　　(1)辅助检验

　　必备项目：血常规、肝肾功能、血脂、空腹血糖、肌酸激酶、 糖化血红蛋白

　　酌情项目：BNP或NT-proBNP(心梗患者、合并心衰患者)、电解质(肾功能不全患者)、肌钙蛋白(怀疑ACS复发，胸痛中心床旁检测)

　　(2)辅助检查

　　必备项目：心电图、超声心动图(心梗或合并心衰患者3⁓6个月一次，不稳定心绞痛不伴有心衰患者6⁓12个月一次)、颈动脉超声(1年1次)

　　5.随访时需要采集的信息有哪些?

　　包括患者个人信息、随访信息获取途径、随访状态、心血管不良事件、是否加入心脏康复计划、危险因素控制、躯体症状及心功能评估、检查项目、用药情况等。

　　6.ACS患者应该什么时候随访?

　　(1)一般需在出院后第1,3,6,12个月进行随访，超高危患者可考虑增加随访频率，无特殊情况者，之后每半年复诊一次。

　　(2)如感到不适，可随时就诊。

　　(3)具体随访频率和时间应由医生根据患者的实际情况进行安排。

　　7.门诊随访应该注意什么?

　　(1)尽量空腹，以免肝功能和肾功能等检查不便进行。

　　(2)尽量提前到门诊候诊，以免过号。

　　(3)女性应避免穿裙子，方便心电图等检查。

　　8.电话随访应该注意什么?

　　(1)请注意接听随访人员的电话，谨防诈骗电话;

　　(2)日常在其他单位体检、检查的相关检查检验结果及时保留存底;

　　(3)出院证、口服药物清单保留在手机上，便于及时查看。

　　9.ACS患者如何做好日常生活管理，提高随访质量?

　　(1)遵医嘱按时按量服药，切不可随意停药、漏药，对于调整的药物要尽量自己知道;

　　(2)根据患者自身情况，家中做好血压、血糖、心率、体重、运动量、出入量、睡眠等相关监测，并及时进行记录;

　　(3)体检及其他医疗机构复查时所做的检查、检验结果要及时保留，便于医生查看;

　　(4)出现胸闷、胸痛、呼吸困难等需要积极对待，及时就诊。