炎症性肠病妊娠那些事

北京大学深圳医院 姜莉

　　炎症性肠病(IBD)是一种慢性炎症性肠道疾病，病程迁延不愈，目前只能做到缓解疾病活动性，延缓病程进展，而无法彻底治愈该病。一般好发年龄为15-35岁，较多患者会面临结婚生子的问题，IBD是一个需要长期不间断治疗的慢性疾病，不少患者非常谨慎，比如这个疾病是否会影响生育能力?女性患者能正常妊娠吗?这个疾病是否会遗传给孩子?会不会导致胎儿畸形?如何平衡生育与治疗的关系?今天就来跟大家讲一讲IBD妊娠的一些知识。

　　1、妊娠前指导和管理

　　对于计划生育的女性IBD患者，我们建议在怀孕前咨询专业医师，以提升她们在妊娠期间服药的遵从度，降低疾病的再次发作，并推动她们进行更优质的孕前管理。IBD患者情绪管理很重要，建议家属多陪伴，多关心，患者自己也要学会如何调理自己的情绪。

　　2、选择合适的妊娠时机

　　IBD妊娠患者最大危险因素为疾病活动度，而不是药物治疗可能带来的妊娠不良后果。疾病缓解期是合适的妊娠时机，一般认为在无激素缓解后3个月以上、低复发风险者(近3年内无住院治疗史、妊娠前持续缓解12个月、妊娠前已达内镜和影像缓解、无抗-TNF继发性失应答、无肠切除史)是相对安全的。疾病活动期患者建议先控制疾病。

　　3、妊娠药物管理

　　在IBD的病情稳定期，对于打算怀孕的患者，应当全面评估病情，并尽可能在怀孕前进行疾病管理优化。特别是在内镜下黏膜愈合状态下怀孕，这样可以获得更好的妊娠结果。IBD需要一个漫长地治疗过程，控制疾病需要不间断的治疗，哪些药物对妊娠是相对安全的呢?

　　①对于那些需要持续接受甲氨蝶呤治疗并且计划怀孕的IBD病患(包括男性)，建议在怀孕之前至少停止使用甲氨蝶呤3到6个月，以最大程度地减少可能产生的畸形风险。

　　②依据沙利度胺的药物代谢特性，我们建议在怀孕之前至少停止使用沙利度胺六个月(不包括男性)。

　　③在备孕期间，病人应尽量避免采用柳氮磺吡啶，柳氮磺吡啶干扰叶酸吸收，在备孕和妊娠期需补充叶酸(2mg/天)。在准备怀孕的阶段，可以继续采用美沙拉嗪(使用不含有邻苯二甲酸二丁酯包衣的，一些缓释剂剂型可能含有)、类克和硫唑嘌呤进行治疗。

　　④对于那些通过使用美沙拉嗪来治疗的女性患者，在怀孕期间可以继续口服或局部直肠药物。

　　⑤溃疡性结肠炎妊娠患者如5-ASA维持治疗期间出现轻、中度疾病活动，可考虑口服至足量，并联合直肠局部5-ASA治疗以诱导病情缓解。IBD患者如在足量5-ASA或硫嘌呤类药物维持治疗期间出现病情中重度活动，应考虑系统性糖皮质激素或抗-TNF药物诱导病情缓解。。

　　⑥对于那些通过口服硫嘌呤类药物来维持缓解的ibd患者，在怀孕期间可以继续使用。对于使用类克来保持病情稳定的IBD病人来说，怀孕期间可以持续使用;针对那些孕期IBD复发可能性相对较小的妇女，我们推荐从怀孕初期可以使用类克到孕22～24周时停止用药;症状控制得不好的孕妇，则可以在第30至32周停药，并在分娩后再恢复正常用量。

　　⑦如果正在使用类克和免疫抑制剂组合治疗的病患，遵医嘱调整到单一药品治疗模式。

　　⑧对于那些在孕期并发肛周疾病需要用抗生素治疗的患者，建议他们与产科和药剂科进行协商，以选择最适合的抗生素治疗方案。

　　⑨对于在孕期的IBD患者，需要评估静脉血栓(vte)的风险。如果她们在怀孕期间因为疾病而需要进行住院治疗、计划性地剖宫产或者存在其他可能导致血栓形成的高危因素，那么我们建议应用低分子量肝素来预防和抗凝。

　　4、分娩方针

　　对于伴有活动性肛周疾病或直肠受累的女性妊娠CD患者，推荐剖宫产，以降低肛周损伤风险。对于接受回肠储袋肛管吻合(IPAA)手术或回肠-直肠吻合术的患者，建议在咨询产科和外科医师的情况下，考虑行剖宫产手术，以降低肛门括约肌损伤风险。

　　5、哺乳期管理

　　IBD患者在哺乳期可以进行母乳喂养，但要注意哺乳期用药与普通患者有所差异。

　　①大部分IBD治疗药物在母乳中可少量检出，然而其影响甚微。推荐哺乳期IBD患者继续使用常规剂量美沙拉嗪，慎用柳氮磺吡啶。

　　②糖皮质激素在母乳中亦可检出，常规剂量分泌到乳汁浓度低，对婴儿影响小，较安全。对于糖皮质激素服用剂量超过40 mg/d者，可在服用糖皮质激素4h后哺乳。

　　③哺乳期使用硫嘌呤类药物，建议结合患者的哺乳意愿，谨慎选择母乳喂养，倾向人工喂养。

　　④甲硝唑、环丙沙星可经乳汁分泌，没有证据表明在哺乳期用药绝对安全，建议哺乳期尽量避免使用。如必须抗生素治疗，建议更改为人工喂养。

　　⑤甲氨蝶呤和环孢素对婴儿免疫系统有抑制作用，并有致肿瘤发生风险，哺乳期禁用。

　　6、婴儿疫苗接种

　　妊娠期接受类克治疗的IBD患者，建议其婴儿接种活疫苗应至少推迟至出生后6 个月。

　　7、总结

　　总而言之，IBD患者并非不能生育，如果您有生育计划，请提前与主管医生沟通咨询。通过选择合适的生育时机，调整治疗方案，完善妊娠期管理等手段，IBD患者也可以顺利产下健康可爱的宝宝。