胸痛的诊断和鉴别

肇庆市第一人民医院 全科医学科 王粤

　　胸痛是一种胸部出现疼痛感受的疾病，在日常生活中比较常见，对生命健康有较大的威胁，具体的致病原因为胸部疾病，疼痛程度有明显的个体差异，也与疾病的严重程度有一定的关系，在实际临床中按照疾病的发展速度可分为急性与慢性，也能够依据病因分为疾病原因与非疾病原因，其中肺疾病原因中最为常见的病因为心脏神经官能症，是因紧张、焦虑、情绪激动和精神创伤等，多见于青壮年，疼痛特点为隐痛或者刺痛，检查无明显的器官或者系统功能障碍，予以相应干预后预后较好;疾病原因则有心源性与非心源性两类，无论哪种均有致命和不致命两种类型，具体不同疾病引起的胸痛需要开展的治疗与干预方式不同，因此在临床中需要良好进行诊断与鉴别。

　　一、致命性胸痛

　　(一)急性冠脉综合征

　　在临床中的典型症状为胸骨后发作性疼痛，同时伴有压迫感或者紧缩压榨感、灼烧感等，疼痛可放射，且相对持续时间比较长，硝酸甘油含服不能明显缓解;另外部分患者还会伴有咽痛、牙痛、消化不良、上腹隐痛与胸部针刺样疼痛等，也有患者仅有呼吸困难症状，在女性、老年、慢性肾功能不全、糖尿病和痴呆症患者中比较多见，可以采用心肌酶与心电图方式进行检查诊断。

　　(二)主动脉夹层

　　典型表现为胸痛超急性，疼痛剧烈，疼痛会放射着他处，疼痛特点为针刺样、刀割样和撕裂样，疼痛持续且难以忍受，具体可以放射至肋、背、腰、腹与下肢，检查发现还会出现上肢脉搏和血压检查结果差异较大，常用止痛方式的止痛效果比较差;需要及时采用主动脉CTA、MRA以及超声心动图进行检查诊断。

　　(三)急性肺动脉栓塞

　　发病后会出现胸膜性疼痛、呼吸困难以及咯血，同时会有肺梗死三联征，其高危因素有癌症、妊娠和骨科术后，因此有这三种状况的人群出现胸痛需及时向医护人员说明，临床检查病人会伴有心负荷急剧增加，出现肺动脉瓣区第二心音亢进、发绀、肝大、颈静脉充盈和下肢水肿等，可以采用超声心动图、D-Ⅱ聚体检查与肺动脉CTA。

　　(四)气胸

　　自发性气胸会有骤然胸痛，疼痛部位在锁骨下、患侧腋下等部位，还可伴有肩、背和上腹部放射疼痛;疼痛会因患者的深呼吸而加剧，因此也会有干咳、气促与进行性呼吸困难，严重时会出现休克或者发绀，但一般不会出现全身中毒症状，采用胸部X线检查可以确诊。

　　二、非致命性胸痛

　　非致命性胸痛的病因有胸壁、乳房疾病、带状疱疹、血液系统疾病与骨折所致胸痛以及呼吸系统疾病与消化系统疾病，相较于致命性胸痛，疼痛程度较低，疼痛进行性发展不明显。

　　三、胸痛鉴别诊断

　　(一)疼痛部位

　　带状疱疹的疼痛部位沿神经分布，呈多数小水疱群，不会越过中线，疼痛感明显;急性心肌梗死与心绞痛额度疼痛部位在心前区或者胸骨后，可放射至左上臂内侧与左肩;纵隔肿瘤、食管疾病与膈疝疼痛部位在胸骨后;急性胸膜炎、自发性气胸与肺栓塞为患侧胸部剧烈疼痛。

　　(二)疼痛性质

　　肋间神经痛为阵发性的刺痛或者灼痛，肌痛主要表现为酸痛，骨痛为锥痛或者酸痛，膈疝与食管炎为灼烧感或者灼痛，心肌梗死与心绞痛则为压榨样疼痛伴有窒息感或者压迫感，主动脉瘤侵蚀胸壁会有锥痛，纵隔肿瘤与原发性肺癌则为胸部闷痛。

　　(三)影响疼痛的因素

　　心绞痛：在用力或精神紧张时容易发生，呈阵发性，含服硝酸甘油片能够有效缓解;心肌梗死表现为持续性剧痛，含服硝酸甘油片缓解效果不明显。心脏神经官能症所致胸痛会因运动出现症状缓解;胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛会因咳嗽或深呼吸而疼痛加剧;胸壁疾病所致的胸痛多见于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉进行麻醉后可以有效缓解;食管疾病的胸痛在吞咽食物时发作或加剧;脊神经后根疾病所致的疼痛在转身时会加剧;过度换气综合征：用纸袋回吸呼气后能够有效改善胸痛。

　　(四)疼痛伴随的症状

　　胸痛常伴咳嗽症状考虑气管、支气管、胸膜疾病所致;胸痛常伴吞咽困难考虑食管、纵隔疾病所致;胸痛伴有咯血考虑结核、肺栓塞、原发性肺癌;胸痛常伴有深吸气或打喷嚏疼痛加重考虑胸椎病变;胸痛常伴有高血压或冠心病史考虑心绞痛或者心肌梗死;胸痛常伴有呼吸困难考虑肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等病症。胸痛常伴有特定体位缓解，具体参照内容：心包炎-坐位及前倾位、二尖瓣脱垂-平卧位、食管裂孔疝-立位。胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达到高峰，提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等。胸痛伴血流动力学异常或者低血压/及静脉怒张，提示致命性胸痛，如心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞和主动脉夹层等。

　　胸痛症状具体的疾病类型比较多，且多种疾病有较高的致命性，因此需要快速进行诊断与鉴别，具体包含问诊、体格检查以及辅助检查。