胸科麻醉生存指南：如何让肺暂时“放个假”

　　当你躺在手术台上准备接受胸科手术时，你的肺其实也需要一个“短暂的假期”——不是去马尔代夫晒太阳，而是暂时停止工作，让外科医生能在静止的胸腔内施展手术操作。这不是按下暂停键那么简单，而是需要各方协调精密调控的让机体处于一种理想状态的高难度的技术工作。今天，就让我们揭开胸科麻醉的神秘面纱，看看麻醉医生如何为你的肺安排一场完美的“休假”。

　　一、完美假期的前期准备：精准麻醉方案制定

　　胸科手术麻醉师如同一位经验丰富的旅行顾问，需要为患者的肺部“假期”做好万全准备。首要任务是选择最合适的“交通工具”——气管导管。对于大多数胸科手术，双腔支气管导管是首选，它能像智能交通系统一样精确控制气流方向。麻醉药物的选择更是关键。环泊酚和瑞芬太尼这对“黄金组合”因其对心血管影响小的特点，成为主流选择。术前评估时，麻醉师会特别关注患者的“假期适应能力”：肺功能检查、心脏彩超、血气分析等数据，就像是为肺部体检，确保它能安全度过这段特殊时期。

　　二、假期开启：单肺通气的精妙调控

　　手术开始时，麻醉师会开启“单肺通气”模式，这一模式可使手术侧的肺进入“休眠状态”。单肺通气是胸科手术中，在剖开胸腔后经支气管导管仅利用一侧肺(非手术侧)进行通气的方法。如今，支气管内麻醉的应用范围已大幅扩展，除了用于肺内分泌物多、肺脓肿、大咯血(“湿肺”)、支气管胸膜瘘等患者外，还常用于食管、肺叶、全肺、胸腔镜等手术。这样做既能方便手术操作，减轻剖胸侧肺的损伤，又能防止两肺间的交叉感染。

　　在单肺通气期间，肺内分流量可达20%-40%。肺内分流量增加会使肺静脉血掺杂，进而引发低氧血症，而肺内分流量大小首先受缺氧性肺血管收缩(HPV)的影响。

　　三、假期中的特别看护：生命体征的实时守护

　　为了减少单肺通气时出现低氧血症的风险，在麻醉过程中要注意这些事情：

　　1.尽量使用双肺通气，在和做手术的医生配合好的情况下，尽可能缩短单肺通气的时间。在不影响手术的前提下，最好在手术侧肺的大血管结扎之后就开始用单侧肺通气的方法。

　　2.从双肺通气变成单肺通气的时候，要先手动通气，这样身体就能快速适应肺的顺应性变化，同时还能观察肺隔离的效果。在清楚肺的顺应性情况和潮气量，并且看到手术那一侧的肺已经瘪下去之后，再使用机械通气。

　　3.单肺通气的时候，注意潮气量的设置，潮气量太低会让通气的肺瘪下去，太高又会使不通气的肺血流量增加。要注意吸入的氧浓度以及平台气道压或者呼气末气道压控制，如果太高就得检查原因并改正。

　　4.要调整呼吸的频率，避免过度通气和低二氧化碳血症，一般通气频率比双肺通气的时候增加大概20%。

　　5.要监测SpO2和PETCO2，还要做血气分析。

　　6.如果发现PaO2下降或者出现低氧血症，要按照下面的方法处理：要是麻醉用了氧化亚氮，要马上停止使用。检查是不是操作有问题、导管位置对不对、麻醉机有没有故障、血流动力学状态是否稳定等情况，并且进行相应的纠正，同时对支气管内部进行吸引来清除分泌物。

　　如果经过上面的处理还是没有改善，可以根据情况采用下面这些措施：先提高上肺(不通气的肺)的VA/Q比值，比如通过这一侧的总支气管插入细管进行高频喷射通气等方法。一般先在能看到的情况下让瘪下去的肺膨胀到不影响手术的程度，然后保持这个状态;对于没有自主呼吸的患者，可以用纯氧充气让上肺鼓起来，然后关闭呼气口，大概20分钟重复一次。如果低氧血症一直存在，做手术的医生可以压迫或者夹住手术侧的肺动脉或者它的分支来改善VA/Q比值。

　　7.从单肺通气变回双肺通气的时候，要先手动通气，并且适当延长吸气时间，让瘪下去的肺组织膨胀起来。

　　在这场关乎生命的“肺部假期”管理中，麻醉医生既是规划师，又是守护者。他们用专业知识和丰富经验，确保患者在“单肺工作”期间的生命安全。