完全性葡萄胎诊刮联合化疗治疗分析

　　在妇科常见疾病中，完全性葡萄胎在绝经后女性中的出现，因其罕见性及潜在的严重后果，受到临床医师的高度重视。完全性葡萄胎，作为妊娠滋养细胞疾病的一种，主要特征为胎盘绒毛滋养细胞异常增生，导致大小不一的水泡状结构形成，这些结构通过细蒂相连，外观类似葡萄，从而得名。完全性葡萄胎多为孤雄二倍体，p57免疫组化染色阴性，但特殊的双亲来源完全性葡萄胎为双亲二倍体。与年轻女性中常见的完全性葡萄胎不同，绝经后女性出现的完全性葡萄胎更加罕见，其临床特征、诊断策略及治疗方案也具有一定的特殊性。绝经后女性由于雌激素水平的下降，子宫内膜通常处于萎缩状态，阴道出血往往被视为子宫内膜病变或肿瘤的指示信号。因此，当绝经后女性出现阴道出血时，临床上往往会优先考虑子宫内膜病变，而忽视了完全性葡萄胎的可能性。然而，鉴于完全性葡萄胎在绝经后女性中的罕见性，其诊断往往需要结合临床表现、实验室检查及影像学特征，尤其是血HCG水平的检测，以及超声检查在诊断中的关键作用。此外，诊断性刮宫术不仅是治疗手段之一，也是明确诊断的金标准。

　　完全性葡萄胎的诊断主要以临床表现、血hCG水平及组织病理学为依据，以清宫术、化疗、手术为主要治疗方法。完全性葡萄胎治疗以清宫术为主，根据是否存在恶变的高危因素选择是否进一步化疗等。另外，双亲来源完全性葡萄胎(BiCHM)临床少见，病因学诊断为基因检测。本研究旨在通过1例绝经后女性出现异常阴道出血并确诊为完全性葡萄胎的诊治经过的个案，探讨绝经后完全性葡萄胎的临床特征、诊断方法及治疗策略。

　　一、临床资料

　　1.病史资料

　　患者，女性，52岁，因“绝经1+年，阴道不规则流血及下腹疼痛1+月”于2020年11月01日入我院妇科治疗。病史显示，患者于1年前自然绝经，既往生育史G1P1，足月顺产1子，无产科并发症记录。绝经前，患者月经量较多，无严重感染或大出血史，白带量多，色淡黄，无异味。入院前1个月，患者无明显诱因出现阴道不规则流血，量中等，呈暗红色，每日换卫生巾2片，伴有阵发性下腹疼痛，疼痛性质不典型，无放射痛。患者无明显发热、体重变化或排尿异常，但感乏力，生活质量有所下降。

　　2.入院查体

　　T：36.5℃，P：73次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg。全身皮肤黏膜正常，无皮下出血或水肿，浅表淋巴结未触及肿大。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，见血迹，来源于宫内，宫颈光滑无糜烂样改变，子宫前位，增大至3+月孕大，触痛明显，双侧附件区轻压痛，未触及明显包块。

　　3.入院时辅助检查

　　彩超(2020-11-01)：子宫呈前位，前后径6.1cm，宫腔内可见范围约4.3×9.1×5.2cm杂乱回声团。提示：子宫测值增大，宫腔内杂乱回声团，性质?血常规：WBC：11.98×10⁹/L、RBC：4.29×10¹²/L、HGB：132g/L、HCT：39.0%、PLT：335×10⁹/L、N：79.8%，L：15.0%。肝肾功正常，血脂提示：TG3.04mmol/L，随机血糖4.84mmol/L，CRP9.9mg/L，凝血功能未见明显异常，乙肝、丙肝、梅毒抗体阴性，血HCG9185.4mIU/mL，甲功正常，肿瘤标志物CA-125：153.2U/mL，CA15-3：17.7U/mL。

　　4.治疗

　　(1)治疗经过：完善术前筛查感染性疾病，完善性激素6项检查了解卵巢功能情况，查甲功7项排除内分泌紊乱所致异常子宫出血;于2020-11-01行诊刮术，将宫内刮出组织送病检筛查子宫内膜病变。患者于2020-11-03复查血HCG1581.6mIU/mL;2020-11-06病理报告提示：完全性葡萄胎，滋养层细胞轻度增生。结合患者年龄>40岁，属于高危，建议患者进行预防性化疗。根据诊疗规范及指南，2020-11-06结合患者体重46.5Kg，予以注射用甲氨蝶呤18.6mgqd肌肉注射，连续5日，疗程间隔2周，使用两个疗程行预防性化疗。2020-11-06复查血HCG662.8mIU/mL，CA-125:64.8U/mL，CA15-3:15.8U/mL;2020-11-10复查血HCG343.1mIU/mL，CA-125:42.1U/mL，CA15-3:18.3U/mL;2020-11-12予以好转出院，出院医嘱及建议:1.门诊随访诊，2.2周后再次来院继续第2疗程的预防性化疗。3.定期血HCG检测，葡萄胎清宫术后1周1次直至连续3次阴性，以后每月1次，共6月，然后再每2月1次，共6月;自第一次阴性后共计1年，密切观察月经情况，有无阴道流血等情况。

　　(2)治疗结果：患者经上述治疗后，于2020-11-18我院妇科门诊随诊复查血HCG161.3mIU/mL;2020-11-25门诊复查血HCG245.7mIU/mL;2021-08-28门诊随诊复查血HCG2.0mIU/mL;2024-05-07我院门诊彩超描述(术后4年随访)：子宫：经阴道检查，子宫呈前位：前后径2.5cm，纵径3.1cm，横径3.7cm。肌壁回声均匀，子宫内膜厚度0.2cm(双层)，回声均匀。CDFI：肌层内未见异常血流。附件：双侧附件区未见明显占位，盆腔：未见游离无回声区，检查提示：子宫。附件未见明显异常。

　　(3)附表1：血HCG数据变化图表：

　　二、讨论

　　1.患者症状及辅查分析

　　患者症状的出现、病史特点以及一系列检查结果的异常，提示在绝经后异常阴道出血的临床评估中，本例患者入院后的各项检查结果，综合反映了完全性葡萄胎的典型特征，特别是血HCG水平显著升高、CA-125肿瘤标志物异常、以及超声检查中宫腔内杂乱回声团的发现，共同构成妊娠滋养细胞疾病的临床表现和明确诊断。

　　血液学检查显示，患者入院时白细胞计数与中性粒细胞比例的升高，提示可能存在的炎症反应或感染，但结合临床症状，这一发现更多被视为机体对葡萄胎病理过程的一种反应。更重要的是，血HCG水平异常增高，从正常非妊娠状态的参考范围大幅跃升至9185.4mIU/mL，成为诊断完全性葡萄胎的强有力证据。HCG，即人绒毛膜促性腺激素，是滋养层细胞分泌的一种糖蛋白激素，在正常妊娠中，HCG水平随孕周的增加而升高，但在非妊娠状态下，其水平应维持在极低范围。因此，在绝经后女性中检测到异常高的HCG水平，强烈提示完全性葡萄胎或滋养细胞肿瘤的存在。

　　肿瘤标志物CA-125的显著升高，至153.2U/mL，尽管CA-125主要用于监测卵巢癌，但其在完全性葡萄胎中的异常升高并不罕见，反映了滋养层细胞的异常增生和潜在的炎症反应。这一发现增加了诊断的复杂性，同时也强调了在绝经后异常出血的评估中，综合分析多种肿瘤标志物的重要性。

　　超声检查的发现则为诊断提供了直观的影像学证据。本例患者超声检查显示，子宫增大，宫腔内可见范围较大的杂乱回声团，提示宫腔内部结构异常，这与完全性葡萄胎的典型超声表现相吻合。超声检查因其非侵入性、实时性以及对宫腔内结构的高分辨率成像能力，在完全性葡萄胎的诊断中发挥着不可或缺的作用。

　　通过血HCG水平、肿瘤标志物检测、以及超声检查等辅助检查，结合详细的病史采集与临床症状分析，为完全性葡萄胎的准确诊断提供了坚实的科学依据。诊断性刮宫术的实施不仅作为治疗手段之一，更通过病理检查最终确认了完全性葡萄胎的诊断，为后续治疗和管理提供指导。

　　2.治疗方案与过程

　　(1)手术治疗与术后管理  在完全性葡萄胎的治疗中，通过诊刮手术治疗，清除宫腔内的异常组织，更重要的是，能够提供病理学检查所需的组织样本，也是治疗的首要步骤。对于本例52岁女性患者，鉴于其绝经后阴道不规则流血及下腹疼痛的症状，以及血HCG和CA-125水平的异常升高，并于2020年11月01日进行的诊断性刮宫术，手术过程中探查宫腔深度达9cm，刮出了约50g的内膜组织及葡萄胎样组织。术后宫腔深度降至8cm，刮出的组织使用甲醛固定，并送至病理科进行检查。病理检查结果为完全性葡萄胎，滋养层细胞轻度增生，这不仅证实了临床诊断，也为后续治疗提供了方向。

　　(2)术后管理与监测  诊断性刮宫术后的管理与监测对于完全性葡萄胎患者至关重要，旨在评估手术效果，监测病情进展，防止复发。本例患者在手术后，进行了全面的临床评估，包括病情观察、血HCG水平的监测以及定期的超声检查，确保葡萄胎组织已彻底清除。血HCG水平的动态监测尤其关键，它能反映葡萄胎组织的清除情况及潜在的恶变风险，若血HCG水平下降缓慢或再次升高，可能提示治疗不彻底或存在恶变可能，需要进一步的治疗或干预。

　　(3)预防性化疗的考虑  对于具有高危因素的完全性葡萄胎患者，如年龄超过40岁、HCG水平异常升高、子宫明显大于停经月份等，预防性化疗是降低恶变风险的重要措施。对于本例患者，鉴于其年龄超过40岁及HCG水平异常升高，预防性化疗被纳入治疗计划，以降低疾病进展的风险。预防性化疗采用甲氨蝶呤(MTX)作为单药方案。MTX是一种叶酸拮抗剂，能够抑制DNA的合成，从而抑制恶性细胞的增殖。化疗的实施需在严密监测下进行，以评估治疗效果并及时处理潜在的副作用。

　　化疗过程中，持续监测血HCG水平至关重要。血HCG水平的动态变化能够反映葡萄胎组织的清除情况及治疗效果。在患者完成化疗后，血HCG水平应逐渐下降直至正常范围，若下降缓慢或再次升高，可能提示治疗不彻底或存在恶变可能，需要调整治疗策略。此外，定期进行超声检查和妇科检查也是必要的，以评估子宫情况和监测有无复发迹象。

　　(4)子宫切除术的决策  对于没有生育需求的完全性葡萄胎患者，全子宫切除术是一种可行的治疗选择，它能彻底清除葡萄胎组织，降低复发风险。在本例中，若患者无生育要求，结合其年龄和疾病情况，可能需考虑全子宫切除术，以消除潜在的恶变风险，同时减少长期监测和治疗的需要。子宫切除术因创伤较大，所以还得结合患方的意愿判定是否行子宫切除术治疗。

　　3.随访与管理

　　术后随访计划对于监测完全性葡萄胎的长期效果至关重要，包括定期检测血HCG水平、妇科检查和超声检查。本例患者的随访计划应根据其具体病情和治疗方案来定制，确保及时发现并处理任何潜在的复发或恶变情况，以实现最佳的长期预后。

　　该例患者经上述措施治疗4年后，经过随访彩超提示子宫及附件未见异常，表明该病例治疗方案的正确性。在本例中，通过个体化治疗方案的制定，患者获得了及时有效的治疗，实现了疾病的控制，展示了在高危完全性葡萄胎治疗中综合治疗策略的重要性和有效性。

　　三、结论

　　通过本例52岁女性绝经后出现阴道不规则流血及下腹疼痛的临床诊疗过程，我们得以深入探讨了绝经后女性完全性葡萄胎的罕见性及其临床特征。患者在入院检查中呈现的子宫异常增大、宫腔内杂乱回声团，以及血HCG和肿瘤标志物CA-125水平的显著升高，构成了诊断完全性葡萄胎的关键证据。诊断性刮宫术不仅是治疗手段，更是明确诊断的必要步骤，术后病理检查最终确诊为完全性葡萄胎，滋养层细胞轻度增生，这一结果验证了临床判断的准确性。治疗过程中，我们强调了超声检查、血HCG检测、CA-125肿瘤标志物监测以及诊断性刮宫术在诊断中的核心地位，这些方法的综合运用为后续化疗甚至子宫切除手术等提供了科学依据。

　　个性化治疗方案：关于妊娠滋养细胞疾病的当前评估和管理的信息非常重要。治疗完全性葡萄胎时，需根据患者的具体情况，包括年龄、HCG水平、子宫大小等因素，制定个性化的治疗方案。对于有高危因素的患者，预防性化疗可以降低恶变风险，而针对无生育要求的患者，全子宫切除术可能是更为彻底的治疗选择。

　　长期随访的重要性：即使在疾病得到控制后，定期的血HCG监测、妇科检查和影像学评估对于早期发现复发或恶变迹象至关重要，体现了长期随访管理在完全性葡萄胎患者中的重要性。

　　本研究的个案分析不仅为临床医生在面对绝经后女性出现阴道异常流血时提供了宝贵的经验与启示，更强调了现代化诊疗手段在诊断完全性葡萄胎中的不可替代性。通过本章的探讨，我们旨在促进临床实践中对完全性葡萄胎的早期识别、准确诊断和有效治疗，以期提高患者的生活质量和预后。未来，对于此类罕见病例的持续研究和临床实践的深化，将有助于我们更好地理解完全性葡萄胎在绝经后女性中的病理机制，为临床决策提供更加科学的指导。