防患于未然：结核预防性治疗的黄金90天

　　结核病仍是全球范围内严重的公共卫生问题，全球25%的人感染结核菌却并不自知，其中5%-10%的人在一生中会发生真正的结核病。临床上此前常采取9个月的长疗程治疗方案对结核病进行预防治疗，然而由于治疗时间长、治疗依从性差等原因常常导致中途停药，使得结核菌株发生耐药。90天短程化疗方案可以达到与9个月长疗程方案相同的效果，使肺结核病在肺部结核菌活化前即可用90天短疗程的方案控制肺结核病菌株的潜藏与发生，以防控结核病的传播。

　　一、揪出隐藏的结核菌

　　防治结核病前，医生要准确筛查到有结核病潜伏的人群，目前医生用两种检测手段。其一是结核菌素皮试，在胳膊的皮肤内注射特殊的液体，注射后48-72小时观察反应情况，硬结直径达到标准可以判断体内有结核菌感染的可能，但缺点是接种过卡介疫苗的人，会呈现阳性反应，增加判断难度。其二是干扰素γ释放试验，利用血液检测免疫细胞对结核菌特异性抗原的反应，更能精确排除正常的疫苗接种的免疫反应，同时要安排胸片或CT等胸部X线检查排除肺部有活动性结核病变的可能。在免疫力低下人群中，包括艾滋病患者、糖尿病患者，以及正在服用免疫抑制药物等人群要高度关注，他们一旦患结核病会比一般人的活动性结核病风险增加数倍。

　　二、抓住治疗的黄金时机

　　预防性治疗的时机选择十分重要，感染结核杆菌后头两年是发病危险性较高的时期，在这一时间段内接受预防性治疗效果最佳。预防性治疗应开始于接触患者后8-12周，这样既可以保证在确诊患者时患者还处于接触期，又未错失预防性治疗的关键时机。预防性治疗对于35岁以下的感染者更为适用，因为他们的感染发展成为活动性疾病的可能性更大。对于免疫功能低下者，更推荐预防性治疗，因为他们的发病率比一般人群高出20-100倍。预防性治疗通常不推荐用于孕妇，因为尽管大多数孕产妇的预后是良好的，但对于HIV感染孕妇，如果充分考虑治疗的利弊后，可以给予预防性治疗。

　　三、90天用药的精准搭配

　　异烟肼+利福喷丁的治疗为每周服药1次的90天短程治疗。利福喷丁半衰期长，在体内能达到14-18小时的有效浓度，这是每周服药的药理学依据。异烟肼能够迅速灭活结核菌，利福喷丁能够对结核菌持久抑制，在一个相对短的疗程内能够取得最大预防效果。异烟肼、利福喷丁的使用剂量需按体重换算，异烟肼按15mg/kg给予，但一次的最大剂量不超过900mg，利福喷丁根据体重分成不同组别给予，体重小于50kg者给予750mg、体重不小于50kg者给予900mg。利福喷丁药物在使用时有交叉反应可能，特别是与避孕药物、抗凝血药物的交叉反应，医生会针对患者正在使用的药物情况进行检查。为了使药物治疗能够有效，保证用药依从性，很多医院采取直接观察治疗的方式，医护人员针对药物治疗情况监督患者服药，保证用药能按时有效进行。

　　四、全程守护治疗安全

　　预防性治疗时应注意观察患者的身体情况，其中重点关注的是肝功能，因为异烟肼和利福喷丁等都可以伤害肝脏，对于年龄大于35岁、曾有肝病、长期饮酒的患者更是如此。治疗前评估基本肝功能，此后定期复查。发现肝酶超过正常限值的3倍时则停药并进行检查。异烟肼的常见不良反应为周围神经病变，如出现手脚麻木等，糖尿病患者、营养不良者易发生，补充维生素B6可预防该不良反应。皮肤过敏较少见但可从轻度皮疹到严重全身性过敏，出现皮肤异常要及时求医。完成疗程的长期随访显示90天短程方案对预防结核病效果达到82%-97%，与9个月异烟肼方案效果相当，完成治疗率则由传统方案的60%左右上升至80%-95%。

　　五、结语

　　利福喷丁+异烟肼的90天短程预防性治疗是一种实践性更强、可操作性更强、有效性和依从性更好的结核病预防措施，我们应继续研究更短程的预防性治疗方案及新的抗结核药物组合，并提出个体化的预防性治疗建议。要努力让医务人员对该类预防性治疗方案有更高的认可程度，对预防性治疗实施的标准程序、治疗对象实施精细化管理，为每一位潜在感染者提供高效可靠的预防性治疗，有效落实“预防为主”的方针。