肾动脉狭窄的治疗

       随着人们生活条件的改善，饮食结构的变化，平均寿命明显延长，动脉粥样硬化性疾病发病率明显上升。肾动脉是动脉粥样硬化性疾病累及的主要血管之一，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄使肾动脉灌注下降并导致肾功能衰竭、心脑血管意外等一系列的全身性疾病，严重影响患者的生活质量。目前我国的肾动脉狭窄患者中，总体发病原因依次为动脉硬化（81.5%）、大动脉炎（12.7%）、肌纤维发育不良（4.2%）；动脉硬化性肾动脉狭窄的比例随年龄升高而增加。
       1.临床表现
       高血压是肾动脉狭窄的主要临床表现，但肾动脉狭窄患者在高血压人群中占比较小，建议以下高血压人群进行筛查：①30岁以前及55岁以后发生的高血压，高血压持续2级及以上，合并明确冠心病、四肢动脉狭窄、颈动脉狭窄等；②合并轻度持续低血钾；③重度高血压且一过性肺水肿反复发生；④无法解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩；⑤顽固或恶性高血压；⑥既往高血压可控，用药不变状况下突然无法控制；⑦血管紧张素相关药物服用后血压明显下降或血肌酐显著上升。
       2.实验室检查
       肾功能、24小时尿蛋白、血脂、BNP（脑钠肽）、尿常规等检查可以用来评估肾脏功能水平。对于大动脉炎性肾动脉狭窄，还应当检查血沉（ESR）及C反应蛋白（CRP），判断患者是否处于血管炎活动期。
       3.影像学检查
       超声及超声造影：经济、简便、安全，是肾动脉狭窄的首选检查方法。但其准确率在60%~90%，副肾动脉易漏诊。
       CTA（CT血管造影）检查：可对血管进行三维重建，是肾动脉狭窄的重要检查方法，检查敏感性94%，特异性在90%以上。CT较高的空间分辨率使其能够发现细小的副肾动脉。缺点在于，需要使用碘对比剂，不能应用于对碘对比剂过敏的患者；对于肾功能不全患者，还可能诱发对比剂肾病。
       MRA（磁共振血管造影）：对肾动脉狭窄检查的敏感度为90%，特异性可达100%，无辐射，不使用碘对比剂，不受钙化斑块影响。空间分辨率低于CTA，检查耗时较长，不适合体内有特殊器械植入的患者，如起搏器。
       DSA（数字减影血管造影）：肾动脉造影是检查肾动脉狭窄的金标准，除了可以显示肾动脉狭窄程度、肾实质灌注情况、测量狭窄远近端压力梯度等，还可以显示肾内的动脉畸形。4.治疗
    （1）药物治疗：所有肾动脉狭窄的患者均应进行医学干预，包括生活方式的改变，如戒烟、戒酒、适当锻炼。药物治疗的主要目的是减缓病情进展，预防并发症的发生。
    （2）外科手术：外科手术可解除肾动脉的解剖异常，适合伴有血管闭塞或动脉瘤的患者，手术方式包括动脉内膜切除术、旁路搭桥术及自身肾移植术，以使病肾重新获得血供。
    （3）介入治疗：由于介入治疗微创、局麻就可实施手术，有取代外科手术治疗的趋势。目前肾动脉狭窄介入手术治疗的成功率为98%，并发症发生率约为11%，严重并发症的发生率更低。介入手术进行肾动脉血流重建的方法包括肾动脉球囊成形和肾动脉支架植入。
       ①球囊扩张：适用于纤维肌性发育异常（FMD）及大动脉炎导致的肾动脉狭窄。主要原因为FMD及大动脉炎发病年龄低，预期生存期较长，动脉支架植入后远期效果缺乏研究。大动脉炎患者存在血管内膜炎症，炎症有可能反复发作，支架植入后可能诱发炎症发作，术后再狭窄率及闭塞率远高于球囊扩张和外科手术治疗。球囊成形术易发生再狭窄，1年再狭窄率达20%。
       ②肾动脉支架：动脉粥样硬化性肾动脉狭窄球囊扩张后再狭窄率较高，可选择肾动脉支架植入治疗，位于肾动脉开口位置的粥样硬化性狭窄，支架植入是首选治疗方法。
      结语
      由于我国人口老龄化的加剧，高血压、糖尿病等基础疾病患者的增加，肾动脉狭窄的发病率有逐年上升趋势。介入治疗成为目前肾动脉狭窄的主流治疗手段，微创、局麻就可实施手术，手术后疗效确切，为越来越多的患者认可并接受。